Demande de devis

Vos coordonnées :

Votre nom *

Votre prénom *

Votre email *

Téléphone *

Date de naissance des bénéficiaires :

Bénéficiaire 1

Jour

Mois

Année

Bénéficiaire 2

Jour

Mois

Année

Bénéficiaire 3

Jour

Mois

Année

Bénéficiaire 4

Jour

Mois

Année

Bénéficiaire 5

Jour

Mois

Année

Données personnelles *

Vous acceptez que Mutuelle SMIE collecte et utilise les données personnelles que vous venez de renseigner dans ce formulaire. Ces informations sont enregistrées dans un fichier informatisé pour la gestion de notre clientèle. Elles sont conservées pendant une durée de 10 ans et sont destinées au service commercial de la société.

Quel code est dissimulé dans l'image ? *

Saisir les caractères affichés dans l'image.